Ραγάδα πρωκτού (ραγάδα δακτυλίου)

Ραγάδα πρωκτού (ραγάδα δακτυλίου) τι είναι;

Ραγάδα του πρωκτού είναι ένα από τα συχνότερα γαστρεντερολογικά προβλήματα. Είναι ένα επίμονο πρόβλημα με κύρια εκδήλωση το πρωκτικό άλγος. Ραγάδα δακτυλίου μπορεί να εμφανιστεί σε όλες τις ηλικίες. Εμφανίζεται τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες όπου είναι και πιο συχνή. Το κύριο αίτιο είναι η επίμονη δυσκοιλιότητα. Πολύ συχνά πάσχοντες θυμούνται κάποια ιδιαίτερα σκληρή κένωση η οποία σχεδόν αμέσως προκάλεσε επίμονο άλγος, σαν μαχαιριά, στον πρωκτό. Υπάρχουν και άλλα αίτια, πολύ πιο σπάνια, που προκαλούν ραγάδα δακτυλίου.

Τέτοια είναι: τραυματισμός της περιοχής, μορφές τοπικού καρκίνου του πρωκτού, η νόσος Crohn, τοπικές ή συστηματικές λοιμώξεις (φυματίωση, κυτταρομεγαλοϊός, ιός του έπρητα, HIV), η λευχαιμία, σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (σύφιλη, γονόρροια, χλαμύδια) και άλλα. Η διαφορική διάγνωση, από την τυπική ραγάδα λόγω δυσκοιλιότητας, θα βασιστεί περισσότερο στην εγρήγορση του θεράποντος ιατρού και την αμεσότητα και την εγκυρότητα των πληροφοριών κατά την επικοινωνία με τον ασθενή.

Τυπικά η ραγάδα προκαλεί πόνο που αρχίζει αμέσως μετά την αφόδευση και επιμένει άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα. Πολλές φορές ο πάσχων ασθενής περιγράφει παρόμοιο πόνο που τον αφυπνίζει κατά τις νυκτερινές ώρες διακόπτοντας τον ύπνο. Δεν είναι λίγες επίσης οι περιπτώσεις που αναστέλλεται εκούσια η αφόδευση προκειμένου να μην εκτεθεί ο ασθενής στο διαξιφιστικό άλγος στην περιοχή του πρωκτού.

Άλλο σύμπτωμα που συνοδεύει το επίμονο άλγος είναι η αποβολή αίματος (μικρή ή μεγάλη) ή και βλέννης (μύξας) από το ορθό. Άλλες φορές περιγράφεται και περιπρωκτικός κνησμός.

Η ραγάδα θα πρέπει να νοηθεί σαν μια επιμήκυνση επιφανειακή λύση της συνέχειας του τοιχώματος του πρωκτικού σωλήνα (“σα μαχαιριά”). Ο σπασμός του σφιγκτήρα που προκαλείται είναι αυτός στον οποίο αποδίδεται ο επίμονος πόνος αρκετές ώρες μετά την αφόδευση, όπως και η μεταμεσονύκτια αφύπνιση. Ως εκ του η θεραπεία που εφαρμόζεται βασίζεται στην εξάλειψη του σφιγκτηριακού σπασμού προκειμένου να αιματωθεί η υπάρχουσα πληγή με απώτερο σκοπό την επούλωσή της.

Θεραπεία

Η εφαρμοζόμενη θεραπευτική προσέγγιση βασίζεται στον χρονικό προσδιορισμό της ραγάδας. Ορίζουμε ως “χρόνια” ραγάδα εκείνη την περίπτωση όπου τα ενοχλήματα χρονολογούνται πάνω από 6 εβδομάδες. “Οξεία” θεωρείται η ραγάδα όταν τα συμπτώματα είναι τις τελευταίες 6 εβδομάδες και όχι περισσότερο. Ο διαχωρισμός έχει σκοπό να ξεχωρίσουμε εκείνες τις περιπτώσεις (δηλαδή τις πρόσφατες “οξείες” ραγάδες) οι οποίες έχουν πολλές πιθανότητες να επουλωθούν με συντηρητική αγωγή, από τις “χρόνιες” περιπτώσεις όπου ο σχηματισμός ίνωσης στο έδαφος της ραγάδες δεν θα επιτρέψει την επούλωσή της φαρμακευτικά. Σε αυτές τις περιπτώσεις, όπως και σε αποτυχία της συντηρητικής αγωγής, συστήνεται χειρουργική αποκατάσταση της περιοχής, πράγμα που ανακουφίζει άμεσα από τα επίμονα ενοχλήματα.

Συντηρητική θεραπεία ραγάδας πρωκτού

• Η συντηρητική θεραπεία θα βασιστεί στην πρόληψη της δυσκοιλιότητας, η οποία είναι και το αίτιο στις περισσότερες περιπτώσεις, και στην εξασφάλιση μαλακών κενώσεων. Συστήνεται η διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες (χόρτα, φρούτα, σαλάτες κα) και η πρόσληψη επαρκούς ποσότητας ύδατος (κυρίως του θερινούς μήνες) όπως και μερικές φορές λήψη ενός ήπιου υπακτικού. Εδρόλουτρα με χλιαρό νερό κυρίως μετά την κένωση ανακουφίζουν από τον πόνο, μειώνουν τον σπασμό του έσω σφιγκτήρα και βελτιώνουν την κυκλοφορία του αίματος στον πρωκτό. Αυτά, όπως και οι τοπικές αλοιφές που περιγράφονται στην συνέχεια, θα βοηθήσουν στο να σπάσει ο φαύλος κύκλος «πόνος – αποφυγή κενώσεων – σκληρά κόπρανα – περαιτέρω τραυματισμός -αύξηση του πόνου».
• Τοπικές αναλγητικές αλοιφές (π.χ. xylocaine) χρησιμοποιούνται μετά από την κένωση για να ελαττώσουν τον πόνο. Στο ήμισυ των περιπτώσεων (περίπου 40%) επιτυγχάνεται επούλωση της ραγάδας μετά δίμηνη αγωγή. Η χρήση σκευασμάτων με κορτικοειδή, αν και θεωρητικά μειώνει την τοπική φλεγμονή, έχει αμφίβολα αποτελέσματα, ενώ η παρατεταμένη χρήση τους ενέχει επιπλοκές.
• Νιτρογλυκερίνη και αναστολές του ασβεστίου: Η επάλειψη της πάσχουσας περιοχής με αλοιφή νιτρογλυκερίνης ή αναστολές των διαύλων ασβεστίου οδηγεί σε χαλάρωση του έσω σφιγκτήρα και σε αύξηση της αιματικής ροής, που σε πολλές περιπτώσεις οδηγούν σε επούλωση της ραγάδας. Γύρω στο 30% των ασθενών εμφανίζουν παρενέργειες όπως κεφαλαλγία από αγγειοδιαστολή των αγγείων του εγκεφάλου ή ζάλη από την πτώση της αρτηριακής πίεσης και συχνά επιβάλλεται μείωση της χορηγούμενης δοσολογίας ποσοτικά ενώ σπάνια είναι απαραίτητη η διακοπή της θεραπείας. Συστήνεται η τοπική επάλειψη της αλοιφής πρωί-βράδυ μετά την κένωση για τουλάχιστον δίμηνο και κατόπιν τούτου επανέλεγχος από τον ιατρό. Για περιορισμό των παρενεργειών (κεφαλαλγία) μπορεί να δοκιμαστεί η χρήση ηπίων αναλγητικών (παρακεταμόλη κα).
• Botox: Η ένεση αλαντικής τοξίνης (botox) απευθείας στον έσω σφιγκτήρα ισοδυναμεί με «χημική σφιγκτηροτομή», δηλαδή χαλάρωση του σφιγκτήρα. Η δράση του botox είναι παροδική και διαρκεί περίπου 3 μήνες. Σε περίπτωση υποτροπής υπάρχει η δυνατότητα δεύτερης έγχυσης της αλαντικής τοξίνης. Η κύρια παρενέργεια είναι η ατροφία του σφιγκτήρα, με αποτέλεσμα την ακράτεια διαφόρου βαθμού, που συνήθως είναι αναστρέψιμη.

Χειρουργική θεραπεία

• Διαστολή: Είναι μέθοδος που εφαρμόζονταν παλαιότερα και στοχεύει στη διάταση των σφιγκτήρων με την εισαγωγή δακτύλων που αποσκοπεί στη λύση του σπασμού του έσω σφιγκτήρα. Αν και με τη διαστολή ανακουφίζεται ο πόνος και επουλώνεται η ραγάδα στο 72% των περιπτώσεων, σπάνια εφαρμόζεται λόγω του υψηλού ποσοστού επιπλοκών και συγκεκριμένα ακράτειας κοπράνων από την ανεξέλεγκτη κάκωση που προξενείται στους σφιγκτήρες στο 12%-27% των περιπτώσεων.
• Έσω πλαγία σφιγκτηροτομή: Είναι η μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπιση της ραγάδας του δακτυλίου. Σκοπός της επέμβασης είναι να χαλαρώσει ο υπερτροφικός έσω σφιγκτήρας έτσι ώστε να επουλωθεί η ραγάδα. Αυτό επιτυγχάνεται με τη διατομή του έσω σφιγκτήρα. Κάποιες φορές, σε χρόνια ραγάδα, η επέμβαση συμπληρώνεται με την εκτομή της. Με την έσω πλαγία σφιγκτηροτομή το 93%-97% των ραγάδων επουλώνεται, ενώ το ποσοστό υποτροπής είναι πολύ χαμηλό, 0%-3%. Σπάνια επιπλοκή της επέμβασης είναι η ακράτεια, 6% στα αέρια και 1% στα κόπρανα. H έσω πλαγία σφιγκτηροτομή είναι μια μέθοδος απλή και ασφαλής με άριστα αποτελέσματα και χαμηλό ποσοστό υποτροπής και επιπλοκών, ιδιαίτερα όταν εκτελείται από πεπειραμένα χέρια. Είναι μέθοδος εκλογής σε ασθενείς που υποφέρουν από έντονο πόνο, γιατί η ανακούφιση είναι πολύ πιο σύντομη, σε ασθενείς με χρόνια ραγάδα και είναι η μόνη λύση σε ασθενείς που υποτροπιάζουν ή δεν υπακούν σε συντηρητικές θεραπευτικές μεθόδους που μπορεί να έχουν ακολουθήσει.

τελευταίες ενημερώσεις: