Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS)

Η χρήση της ενδοσκόπησης, του διακοιλιακού υπερηχογραφήματος και της υπολογιστικής τομογραφίας (CT) έχουν επιφέρει τις τελευταίες δεκαετίες επανάσταση στον τομέα της κλινικής γαστρεντερολογίας. Οι μέθοδοι αυτοί παρά την ταχεία ανάπτυξή τους, δεν επέτρεπαν τη συστηματική αξιολόγηση του τοιχώματος του γαστρεντερικού σωλήνα (GIT) και των οργάνων και ιστών που βρίσκονται σε άμεση επαφή με αυτό. Το εμπόδιο υπερκεράστηκε με τον συνδυασμό μιας κεφαλής υπερηχοτομογραφίας υψηλής ανάλυσης στην άκρη ενός ενδοσκοπίου. Με το λεγόμενο ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα ή EUS κατέστη δυνατή η λεπτομερή απεικόνιση των δομών κοντά στο γαστρεντερικό σωλήνα. Το πρώτο μηχανικού τύπου ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα πραγματοποιήθηκε το 1980. Έκτοτε το πεδίο του EUS αναπτύχθηκε γρήγορα από ένα καθαρά διαγνωστικό μέσο σε ένα εργαλείο με προχωρημένες θεραπευτικές επεμβατικές δυνατότητες. Από την τεχνολογική εξέλιξη στα ενδοσκόπια προέκυψε η ανάπτυξη της ελαστογραφίας. Ο προσδιορισμός της σκληρότητας μιας αλλοίωσης με τεχνικό υπολογισμικό τρόπο αύξησε την ευαισθησία και ειδικότητα στην διάγνωση εστιακών παγκρεατικών αλλοιώσεων σε 93% και 66% αντίστοιχα. Παράλληλα διείσδυσε και η χρήση σκιαγραφικών ουσιών (contrast agents). Οι ουσίες αυτές (μικροφυσαλίδες περιβαλλόμενες από φωσφολιπίδια ή αλβουμίνη) επιτρέπουν τον χαρακτηρισμό της αλλοίωσης ανάλογα με την πρόσληψή τους κατά την ενδοφλέβια χορήγηση (1).

ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα –  διαγνωστικές εφαρμογές

Η υψηλή ανάλυση σε συνδυασμό με τη μικρή διεισδυτική ικανότητα του υπερήχου καθιστούν δυνατή την απεικόνιση του GIT όπως και των ανατομικών δομών που βρίσκονται σε άμεση επαφή με αυτό (έως ένα βάθος 4-5 cm) με εξαιρετική λεπτομέρεια. Η σταδιοποίηση του καρκίνου ήταν μία από τις πρώτες ενδείξεις για ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα. Λόγω της δυνατότητας να οριοθετήσει τις στοιβάδες του τοιχώματος του πεπτικού σωλήνα, το EUS είναι κατάλληλο για τη διερεύνηση και ταξινόμηση νεοπλασιών σύμφωνα με την ταξινόμηση TNM. Το ίδιο ισχύει και για ορισμένα εξωγαστρικά νεοπλάσματα όπως ο καρκίνος του παγκρέατος και η σταδιοποίησή του. Ο Πίνακας 1 συνοψίζει τις διαγνωστικές ενδείξεις.

Μια από τις πιο πρόσφατες ενδείξεις για ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα είναι η διερεύνηση των υποβλεννογονίων μορφωμάτων του ανώτερου πεπτικού σωλήνα. Ο καθορισμός της στοιβάδας προέλευσης του μορφώματος συμβάλει στην διαγνωστική ταυτοποίησή του (3,4). Στην διαφορική διάγνωση των μορφωμάτων αυτών συμπεριλαμβάνονται λειομυώματα, καρκινοειδή, Brunnerώματα, λεμφαγγειώματα, λιπώματα, ινώματα, κυστικές αλλοιώσεις, έκτοπος παγκρεατικός ιστός, Schwannώματα και στρωματικοί όγκοι (GIST) κα. Η στοιβάδα προέλευσης της αλλοίωσης, η ηχογένεια του μορφώματος σε συνδυασμό (σε ορισμένες περιπτώσεις) με τη λήψη υλικού (είτε με λαβίδα βιοψίας είτε με κυτταρολογική βελόνη) είναι οι παράγοντες που μας οδηγούν στην διάγνωση και στην επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής επιλογής (παρακολούθηση, ενδοσκοπική εκτομή, χειρουργική εξαίρεση κα).

Ο κύριος στόχος κατά τη λήψη κυτταρολογικού δείγματος από υποβλεννογόνιες αλλοιώσεις είναι ο διαχωρισμός των GIST από λειμυώματα και Schwannώματα καθώς και η διάγνωση σπανίων νεοπλασμάτων όπως καρκινοειδή κα. GIST αποτελούν την μεγάλη πλειοψηφία (70-90%) των υποβλεννογονίων μορφωμάτων που εξορμούνται από την 4η στοιβάδα δηλαδή την εξωτερική μυική στοιβάδα του πεπτικού σωλήνα με κύρια εντόπιση το γαστρικό σώμα (46-58%) και θόλο (21-33%). Η λήψη ιστολογικού δείγματος με βελόνη 22G (fine-needle-biopsy) έχει διαγνωστική ακρίβεια 85-86% για αλλοιώσεις ≥ 2εκ. Η ανοσοϊστοχημική χρώση (C-kit, DOG1, CD34, desmin, S100, trypsin) και ο καθορισμός των πυρηνοκινήσεων θα καθορίσουν την περαιτέρω αντιμετώπιση. Το follow-up των αλλοιώσεων που προέρχονται από την 4η στοιβάδα περιλαμβάνει την παρακολούθησή τους έως το μέγεθος των 1-2εκ. Για να μειωθεί ο κίνδυνος διαφυγής high-grade GIST ο πρώτος ενδοσκοπικός επανέλεγχος συστήνεται στο 6μηνο. Συστήνεται επιπλέον η λήψη δείγματος και από αλλοιώσεις μικρότερες των 1-2εκ εφόσον έχουν ύποπτα υπερηχογραφικά ή ενδοσκοπικά ευρήματα, όπως ετερογένεια, οζώδης υφή, εικόνα εξέλκωσης, ανηχοϊκές περιοχές ασαφών ορίων με ασυνήθη χαρακτηριστικά (5,6,7).

ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα με βιοψία ή EUS-FNA

Η πιο σημαντική στιγμή στον τομέα για το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα ήταν η δειγματοληψία ιστών με λεπτή κυτταρολογική βελόνη (EUS-FNA). Η κυτταρολογική ή ιστολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης είναι συχνά προαπαιτούμενο για τη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση του ασθενούς.

Στο πεδίο εφαρμογής του EUS-FNA σύμφωνα με τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες αναφέρονται η λήψη δείγματος από το πάγκρεας, τους μεσοθωρακικούς λεμφαδένες και μάζα μεσοθωρακίου αγνώστων στοιχείων, λεμφαδένες της κοιλιακής αρτηρίας και ενδοκοιλιακούς λεμφαδένες, περιορθικούς λεμφαδένες και περιορθική μάζα, λήψη πλευρικού και ελεύθερου ασκιτικού υγρού, υποβλεννογόνια μορφώματα, μικρές ηπατικές αλλοιώσεις, αλλοιώσεις του αριστερού επινεφριδίου και υποψία υποτροπής νεοπλάσματος σε αναστόμωση.

EUS-FNA θα πρέπει να εφαρμόζεται προκειμένου να αποκτηθούν πληροφορίες που θα επηρεάσουν την πρόγνωση και την αντιμετώπιση του ασθενούς. Τέτοιες καταστάσεις είναι: (1) διαφοροποίηση μεταξύ καλοήθους και κακοήθους αλλοίωσης. (2) η σταδιοποίηση του καρκίνου, και (3) η ιστολογική τεκμηρίωση κακοήθειας πριν την έναρξη χημειο- και ακτινοθεραπείας όπως και πριν την χειρουργική επέμβαση. Η διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου κυμαίνεται από 60-90% και εξαρτάται από την θέση της υπό διερεύνηση αλλοίωσης. Στην διάγνωση του παγκρεατικού καρκίνου η μέθοδος έχει διαγνωστική ακρίβεια 83-95% με ευαισθησία 54-96% και ειδικότητα 96-98% (8).

Η EUS-FNA είναι σημαντική στη διερεύνηση των κυστικών αλλοιώσεων του παγκρέατος. Η λήψη δείγματος από το υγρό της κύστης και η κυτταρολογική ή βιοχημική ανάλυσή του επιτρέπουν τον διαχωρισμό βλεννώδων από μη-βλεννώδη κυστικά νεοπλάσματα. Σε μελέτη των Bruegge και συν (9) αναφέρεται διαγνωστική ακρίβεια 79% στην διαφορική διάγνωση βλεννώδων κυστικών νεοπλασμάτων του παγκρέατος εφόσον χρησιμοποιηθεί ένα cut-off όριο του καρκινοεμβυικού αντιγόνου CEA από το υγρό της κύστης >192ng/ml. Σε μελέτη των Van der Waaij (10) αναφέρεται ότι τιμή CEA>800ng/ml από το υγρό της κύστης τεκμηριώνει κακόηθες βλεννώδες κυστικό νεόπλασμα με ειδικότητα 98% ενώ η παρουσία τιμής αμυλάσης <250U/L αποκλείει την ύπαρξη ψευδοκύστης.

Τελευταία εξέλιξη στην διερεύνηση των παγκρεατικών κυστικών αλλοιώσεων είναι η κυστεοσκόπηση, η needle-based confocal laser endomicroscopy (nCLE) όπως και η λήψη ιστολογικού δείγματος από το εσωτερικό τοίχωμα της κυστικής αλλοίωσης με χρήση μικροσκοπικής λαβίδας πάντα μετά από παρακέντηση με βελόνη 19G. Στην κυστεοσκόπηση χρησιμοποιείται ειδικός SpyGlass ινοοπτικός καθετήρας και οι λαμβανόμενες εικόνες από το τοίχωμα της κύστης επιτρέπουν την διάγνωση βλεννωδών αλλοιώσεων με ευαισθησία και διαγνωστική ακρίβεια 90% και 83% αντίστοιχα. Στην nCLE εισάγεται ειδικός confocal καθετήρας που επιτρέπει την μικροσκοπική εκτίμηση σε κυτταρικό επίπεδο. Η διαγνωστική ακρίβεια προσδιορίζεται στα 70-96% (11,12).

Η διενέργεια EUS-FNA θεωρείται σήμερα μια ασφαλής επεμβατική μέθοδος. Σε πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση 51 άρθρων (13) σε σύνολο 10941 ασθενών η ολική νοσηρότητα προσδιορίζεται στα 0,98% με κύρια επιπλοκή την παγκρεατίτιδα και το κοιλιακό άλγος. Μείζονες επιπλοκές, όπως διάτρηση, αιμορραγία και λοίμωξη/επιμόλυνση περιγράφονται, ωστόσο είναι σπάνιες. Εξαίρεση αποτελεί η επιμόλυνση παγκρεατικών κύστεων που σε μελέτες προσδιορίζεται έως και 7-9%. Προς αποφυγή αυτού συστήνεται η κάλυψη του εξεταζόμενου με αντιβίωση προ και μετά την επέμβαση. Η πιθανότητα διασποράς καρκινικών κυττάρων κατά τη λήψη υλικού έχει μελετηθεί κατά διαστήματα εις βάθος. Θεωρείται σπάνια επιπλοκή μικρής κλινικής σημασίας. Προς ελαχιστοποίηση του κινδύνου θα πρέπει να επιλέγεται η θέση του ενδοσκοπίου έτσι ώστε να είναι η κοντινότερη προς την εστία στόχο και τα περάσματα της βελόνης να είναι τα ελάχιστα απαραίτητα για την τεκμηρίωση της διάγνωσης, ειδικά όταν η πορεία της βελόνης δεν θα βρίσκεται στο πεδίο που θα εξαιρεθεί χειρουργικά.

ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα – Θεραπευτικές επεμβατικές εφαρμογές

Το εύρος των επεμβατικών και θεραπευτικών εφαρμογών με το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα μπορεί να χωριστεί αδρά σε εκείνες που σκοπό έχουν να παροχετεύσουν κάποια κοιλότητα EUS-guided drainage (EUS-FND) και σε εκείνες κατά τις οποίες εγχύονται ουσίες μέσα από τη κυτταρολογική βελόνη στον ιστό στόχο, γνωστή ως EUS-guided fine needle injections (EUS-FNI) (πίνακας 2).

ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα – παροχέτευση παγκρεατικής κύστης

Η παροχέτευση παγκρεατικών συλλογών (walled-off pancreatic fluid collections, PFC) με το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα αποτελεί σήμερα την καλύτερη επιλογή. Έχει υψηλή αποτελεσματικότητα, παρόμοια με τις χειρουργικές και διαδερμικές προσεγγίσεις, αλλά χαμηλότερη νοσηρότητα και κόστος. Ενώ στις απλές ψευδοκύστες η απλή διατοιχωματική παροχέτευση αρκεί, στις παγκρεατικές νεκρώσεις (walled-off pancreatic necrosis, WON) επιβάλλεται η συμπληρωματική ενδοσκοπική νεκροσεκτομή. Η προσέγγιση στις δύο περιπτώσεις είναι διαφορετική. Η απλή ενδογαστρική παροχέτευση μπορεί να γίνει με τοποθέτηση πλαστικών ενδοποθέσεων (double pigtail plastic stents PS) (photo 1) ενώ στην ενδοσκοπική εκτομή των νεκρωτικών ιστών απαιτείται η τοποθέτηση μεταλλικής αυτοδιαστελόμενης ενδοπρόθεσης στην κοιλότητα (fully covered self-expandable metallic stents FCSEMS) προκειμένου να εισέρχεται για επαναληπτικές συνεδρίες το ενδοσκόπιο για την αφαίρεση των νεκρωμάτων.

Η ενδοσκοπική παροχέτευση των PFC προϋποθέτει την παρουσία περιβάλλοντος τοιχώματος που συνήθως σχηματίζεται μετά από 4-6 εβδομάδες όπως και την παρουσία συμπτωμάτων είτε από πίεση (πόνος) είτε από επιμόλυνση (πυρετός). Σε τυχαιοποιημένη μελέτη των Varadarajulu και συν (14) συγκρίθηκε η ενδογαστρική παροχέτευση υπό EUS με χειρουργική κυστεογαστροστομία. Το κλινικό αποτέλεσμα ήταν παραπλήσιο και στις δύο ομάδες όσον αφορά την επιτυχή παροχέτευση και τις επιπλοκές. Ωστόσο ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική παροχέτευση νοσηλεύτηκαν για μικρότερο χρονικό διάστημα (2 ημέρες vs 6ημέρες) με μειωμένο κόστος νοσηλείας (7011$ vs 15052$). Σε συστηματική ανασκόπηση (15) συγκρίνεται το αποτέλεσμα 10 μελετών ενδοσκοπικής, διαδερμικής και χειρουργικής παροχέτευσης. Η ανασκόπηση καταλήγει στο συμπέρασμα ότι και οι τρεις μέθοδοι έχουν παρόμοια κλινική επιτυχία, ωστόσο το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα μειώνει τη νοσηλεία, το κόστος, βελτιώνει την ποιότητα ζωής και πλεονεκτεί σε συλλογές που βρίσκονται περιγαστρικά ή περιδωδεκαδακτυλικά. Χειρουργική κυστεονηστιδοστομία ή διαδερμική παροχέτευση προτείνεται σε συλλογές που δεν είναι προσβάσιμες πρωταρχικά με ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα.

Όταν δεν παρατηρείται κλινική ανταπόκριση μετά από διατοιχωματική ενδογαστρική παροχέτευση και συστηματική χορήγηση αντιβίωσης υπάρχει η ένδειξη της ενδοσκοπικής νεκροσεκτομής (DEN). Σε αρκετές μελέτες (16,17) το ποσοστό επιτυχούς αντιμετώπισης ανέρχεται στα 75-91% με σημαντικότερες επιπλοκές την βαριά αιμορραγία και διάτρηση.

ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα – παροχέτευση χοληφόρων (EUS-BD)

Η πρώτη αναφορά χολαγγειοπαγκρεατογραφίας καθοδηγούμενη από EUS έγινε το 1996 (18). Έκτοτε εφαρμόζεται σε ασθενείς με ανεγχείρητη απόφραξη των χοληφόρων οδών ως ανακουφιστική παρηγορική επεμβατική μέθοδο όταν η συμβατική αποσυμφόρηση του χοληφόρου δένδρου με ERCP είναι αδύνατη είτε λόγω ανατομίας είτε λόγω νεοπλασίας. Τα βιβλιογραφικά δεδομένα της μεθόδου είναι περιορισμένα καθώς λείπουν μεγάλες συγκριτικές μελέτες. Το ποσοστό επιτυχίας αναφέρεται στα 75-100% (μέσος όρος 90%). Επιπλοκές αναφέρονται σε ποσοστό 18% (8,6%-38,6%) με τις βαρύτερες όπως περιτονίτιδα, διάτρηση και αιμορραγία να είναι περιορισμένες (19).

Αναφέρονται τρεις τεχνικές επέμβασης στα χοληφόρα: 1. Μέθοδος ραντεβού καθοδηγούμενη υπό EUS, 2. η διενέργεια χοληδοχοδωδεκαδακτυλοστομίας (EUS-guided choledochoduodenostomy, EUS-CDS) και 3. η διενέργεια ηπατογαστροστομίας (US-guided hepaticogastrostomy).

Η μέθοδος ραντεβού γίνεται σε δύο βήματα. Στην αρχή χρησιμοποιείται EUS για να απεικονιστεί το διατεταμένο χοληφόρο δένδρο. Ο χοληδόχος πόρος κατόπιν παρακεντάται καθοδηγούμενα με λεπτή βελόνη και εγχύεται σκιαγραφικό για την διερεύνηση των χοληφόρων οδών. Κατόπιν εισάγεται οδηγό σύρμα το οποίο προωθείται μέχρι την έξοδο του από το φύμα. Το EUS ενδοσκόπιο αφαιρείται και εισάγεται το δωδεκαδακτυλοσκόπιο. Το οδηγό σύρμα χρησιμεύει ως σημείο αναφοράς για τον επιτυχή καθετηριασμό του χοληδόχου πόρου ή μπορεί να χρησιμοποιηθεί αυτό καθ’ αυτό για την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης. Το ποσοστό επιτυχίας της μεθόδου αναφέρεται σε 80-90% αν και σε δύσκολες περιπτώσεις είναι αδύνατη η προώθηση του οδηγού σύρματος πέραν της στένωσης (20,21).

Στην χοληδοχοδωδεκαδακτυλοστομία που πρωτοεφαρμόστηκε από τον Horky και συν. το 2001 (22) δημιουργείται φίστουλα επικοινωνίας μεταξύ του χοληδόχου πόρου και του 12/λου. Η επεμβατική πράξη ωστόσο χαρακτηρίζεται από υψηλό ποσοστό επιπλοκών (15%) μεταξύ των οποίων χολική περιτονίτιδα και πνευμοπεριτόναιο.

Παρόμοια, στην ηπατογαστροστομία, παρακεντάται αρχικά διατεταμένο ενδοηπατικό χοληφόρο από το στόμαχο. Μετά από διαστολή και χρήση οδηγού σύρματος τοποθετείται αυτοδιαστελόμενη μεταλλική ενδοπρόθεση. Η διαδικασία χαρακτηρίζεται από υψηλό ποσοστό επιτυχίας (>96%) (23).

EUS – επεμβάσεις στον παγκρεατικό πόρο (EUS-PDI)

Η επέμβαση στον παγκρεατικό πόρο στηρίζεται στην ίδια αρχή με την παραπάνω περιγραφείσα επέμβαση στα χοληφόρα. Υπάρχουν μεμονωμένες βιβλιογραφικές αναφορές περιπτώσεων ωστόσο λείπει αξιόπιστη προοπτική μελέτη. Πιθανές ενδείξεις αποτελούν η υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα ή ο παγκρεατικός πόνος από στένωση ή λίθο στον παγκρεατικό πόρο. Άλλες ενδείξεις είναι η παγκρεατική διαφυγή (pancreatic duct leakage), ο σχηματισμός συριγγείου (fistula) ή ψευδοκύστης από διακοπή του μείζονα παγκρεατικού πόρου και η αδυναμία πρόσβασης στο φύμα όπως μετά από παγκρεατονηστιδική αναστόμωση (24).

EUS-FNI

Η έγχυση διαλύματος αλκοόλης στο κοιλιακό πλέγμα με ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα αναφέρεται από το 1996 (25). Εφαρμόζεται στην αντιμετώπιση του επίμονου παγκρεατικού πόνου σε ασθενείς με παγκρεατικό καρκίνο ή χρόνια παγκρεατίτιδα. Αν και η αποτελεσματικότητα της μεθόδου είναι αμφιλεγόμενη ωστόσο είναι πρακτικά εύκολα εφαρμόσιμη με περιορισμένες ανεπιθύμητες παρενέργειες. Η μέθοδος βρίσκει εφαρμογή και στην αντιμετώπιση παγκρεατικών κύστεων καθώς και μικρούς παγκρεατικούς νευροενδοκρινικούς όγκους με ερωτηματικά να παραμένουν όσο αφορά την ασφάλεια και ριζικότητα της μεθόδου (26). Σε πρόσφατη μελέτη των Paik και συν (27) αναφέρεται η αντιμετώπιση 8 περιπτώσεων μικρών (μέση διάμετρο 15mm) οριακής κακοήθειας νευροενδοκρινικών νεοπλασμάτων του παγκρέατος που αρνήθηκαν χειρουργείο. Η μέση ποσότητα αιθανόλης που εγχύθηκε ήταν 2,8ml. Σε μια περίπτωση αναφέρεται η ανάπτυξη οξείας παγκρεατίτιδας ως επιπλοκή. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για μέσο διάστημα 16,5 μήνες, διάστημα κατά το οποίο 6 ήταν ελεύθεροι νόσου. Σε έναν το νεόπλασμα δεν εξαλείφθηκε και σε έναν υπήρξε υποτροπή. Ο ένας εξ’ αυτών υποβλήθηκε σε χειρουργείο ενώ ο δεύτερος σε δεύτερη έγχυση αλκοόλης. Σε έτερη μελέτη αναφέρεται και η συνδυασμένη χρήση αλκοόλης και paclitaxel προκειμένου να αυξηθεί το θεραπευτικό αποτέλεσμα (28).

Με το ίδιο σκεπτικό αναφέρεται και η έγχυση αντινεοπλασματικών και χημειοθεραπευτικών παραγόντων όπως και η καθοδηγούμενη χορήγηση ανοσοθεραπείας εντός παγκρεατικών νεοπλασμάτων. Υπάρχουν αρκετές βιβλιογραφικές αναφορές με διαφορετικούς παράγοντες που χρησιμοποιήθηκαν ενίοτε (Cytoimplant, (29)), (TNFerade, (30)), (ONYX-015, (31)) και δενδριτικά κύτταρα (32). Αν και τεχνικά εφικτή μέθοδος με λίγες παρενέργειες καμία εξ΄αυτών δεν ανέδειξε πλεονέκτημα στον χρόνο επιβίωσης των ασθενών.

Η χρήση ραδιοκυμάτων (radiofreqyency ablation, RFA), έχει εφαρμοστεί τα τελευταία χρόνια με ικανοποιητικά αποτελέσματα και ελάχιστες παρενέργειες στο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Η μέθοδος περιγράφεται πιλοτικά σε μελέτη ασθενών με κυστικά νεοπλάσματα και ΝΕΤ (33). Στο 6μηνο follow-up υπήρξε πλήρης εξάλειψη των παγκρεατικών κύστεων σε 2 από 6 περιπτώσεις και μείωση της αλλοίωσης κατά 48,4% σε 3 ενώ δεν αναφέρεται σημαντική επιπλοκή. Σε μελέτη των Arcidiacono και συν (34) εφαρμόστηκε κρυοθεραπεία σε 22 ασθενείς με προχωρημένο παγκρεατικό καρκίνο χωρίς να εξαχθούν σαφή κλινικά συμπεράσματα.

Ως φωτοδυναμική θεραπεία με ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα περιγράφεται η τοπική ιστική λύση του νεοπλάσματος μετά από ενδοφλέβια χορήγηση φωτοδυναμικού παράγοντα. Εφαρμόστηκε πιλοτικά σε 4 ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο παγκρέατος και χοληφόρων χωρίς ιδιαίτερες παρενέργειες. Μέσος όγκος νέκρωσης αναφέρεται στα 4cm ενώ η νόσος παρέμεινε σταθερή σε όλους τους ασθενείς για διάστημα 5 μηνών (3-7) (35).

Η βραχυθεραπεία έχει χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν με ικανοποιητικά αποτελέσματα σε νεοπλάσματα του προστάτη, του πνεύμονα, του μαστού και αλλού. Έχει το πλεονέκτημα της άμεσης έκθεσης του ιστού στόχου σε ακτινοβολία παρακάμπτοντας τις συστηματικές παρενέργειες της κλασσικής ακτινοβολίας εξ αποστάσεως. Καθοδηγούμενη βραχυθεραπεία με ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS-BrTx) χρησιμοποιώντας είτε ιώδιο (Ι125) είτε παλλάδιο (Pd103) μπορεί να γίνει και σε εξωτερική βάση με ασφάλεια και ελάχιστες παρενέργειες. EUS-BrTx εφαρμόστηκε με επιτυχία σε μικρό αριθμό ασθενών με τραχηλικό νεόπλασμα (36) όπως και σε περίπτωση υποτροπής οισοφαγικού καρκίνου (37). Δύο πιλοτικές μελέτες (38,39) ασθενών με προχωρημένο καρκίνο παγκρέατος αναφέρουν τμηματική απάντηση (partial response) στο ένα τέταρτο των ασθενών και σταθερότητα του όγκου στο ήμισυ των περιπτώσεων. Σημειώνεται η βελτίωση του παγκρεατικού πόνου στο 30% των ασθενών ενώ ως επιπλοκές (συχνότητα 0-20%) αναφέρονται παγκρεατίτιδα, σχηματισμός ψευδοκύστης και αιμοτολογικές παρενέργειες.

EUS και επεμβάσεις σε αγγεία

Η ισχύουσα πρακτική είναι να χρησιμοποιείται cyanoacrylate (CYA) στην αντιμετώπιση των γαστρικών κιρσών. Θεωρητικά το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα θα παρείχε κάποιο πλεονέκτημα όχι μόνον για την απεικόνιση του κιρσικού αυλού αλλά και στην στοχευμένη ανεύρεση του διατητραίνοντος προσαγωγού αγγείου, πράγμα που θα βελτίωνε το ποσοστό επιτυχίας και θα περιόριζε την χρησιμοποιούμενη ποσότητα CYA. Το ερώτημα αυτό αποτέλεσε αντικείμενο μικρής μελέτης (40) 5 ασθενών στην οποία επιτεύχθηκε εξάλειψη των γαστρικών κιρσών χωρίς αιμορραγία ή άλλη επιπλοκή. Οι συγγραφείς σημειώνουν την δυσκολία στην ανεύρεση του προσαγωγού αγγείου και την διάκρισή του από το αντίστοιχο απαγωγό. Ακολούθησαν άλλες δύο μελέτες με παρόμοια ενθαρρυντικά αποτελεσματικότητα (41,42). Αρκετοί παράγοντες ωστόσο δυσχεραίνουν την προσέγγιση αυτή. Ο κίνδυνος πρόκλησης βλάβης του ενδοσκοπίου από την κολλητική ουσία, το μικρότερο κανάλι αναρρόφησης που δυσκολεύει την ορατότητα κατά την ενεργό αιμορραγία, η δυσκολία στην ευχερή αναστροφή του οργάνου και η αναγκαία χρήση συνεχούς ακτινοσκόπησης αυξάνουν τον χρόνο της επέμβασης και λειτουργούν ανασταλτικά (43).

Η χορήγηση χημειοθεραπευτικών παραγόντων στοχευμένα στην πυλαία φλέβα αναφέρεται σε πειραματικές μελέτες σε χοίρους. Σκοπός είναι η αύξηση της συγκέντρωσης του χορηγούμενου παράγοντα στο ήπαρ για την αντιμετώπιση ηπατικής μεταστατικής νόσου με ελάχιστες συστηματικές παρενέργειες. Παρόμοιο ερευνητικό πεδίο αφορά και η πειραματική μέτρηση της πίεσης της πυλαίας φλέβας με σκοπό τον καλύτερο έλεγχο της κίρρωσης. Και στις περιπτώσεις υπάρχει ερευνητικό έδαφος προς κάλυψη και τα συμπεράσματα θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για την αντιμετώπιση της αιμορραγίας του πεπτικού (κιρσικής και μη αιτιολογίας), την αντιμετώπιση ψευδοανευρισμάτων, τον χημειοεμβολισμό, την ενδοηπατική δημιουργία πυλαιοσυστημτικής παράκαμψης και την τοποθέτηση ενδοπροθέσεων (44-46)

Επίλογος

Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα αποτελεί ένα πολύτιμο εργαλείο με εφαρμογή σε πολλές παθήσεις του γαστρεντερικού συστήματος και κυρίως του παγκρέατος και των χοληφόρων. Η χρήση λεπτών βελόνων παρακέντησης επέτρεψε την προσέγγιση ιστών σε απομακρυσμένες περιοχές που ήταν αδύνατο να προσεγγιστούν συμβατικά στο παρελθόν. Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα, με το ολοένα αυξανόμενο πεδίο εφαρμογής, μεταλλάχθηκε από ένα καθαρά διαγνωστικό μέσο σε ένα θεραπευτικό εργαλείο πολλά υποσχόμενο. Με την ραγδαία τεχνολογική πρόοδο αναμένεται να αποτελέσει αναπόσπαστο βήμα με ολοένα αυξάνουσες ενδείξεις.

Βιβλιογραφία

1. Vilmann P et al. Differential diagnosis of focal pancreatic masses by semiquantitative EUS elastography: between strain ratios and strain histograms. Gastrointest Endosc 2013; 78: 188-189
2. Bhutani MS et al. Interventional endoscopic ultrasonography: state of the art at the new millenium. Endoscopy 2000; 32: 62-71
3. Byrne MF, Jowell PS. Gastrointestinal imaging: endoscopic ultrasound. Gastroenterology 2002; 122: 1631-1648
4. Kida M et al. Endoscopic ultrasonography diagnosis of subepithelial lesions. Digestive Endoscopy 2017;20:431-443
5. Yamabe A, Irisawa A, Bhutani MS et al. Usefulness of endoscopic ultrasound guided fi ne-needle aspiration with a forward-viewing and curved linear-array echoendoscope for small astrointestinal subepithelial lesions. Endosc. Int. Open 2015; 3 : E161 – 4.
6. Lee JH, Cho CJ, Park YS et al. EUS-guided 22-guage fine needle biopsy for the diagnosis of gastric subepithelial tumors larger than 2 cm. Scand. J. Gastroenterol. 2016; 51 : 485 – 92.
7. Lee M, Min BH, Lee H et al. Feasibility and diagnostic yield of endoscopic ultrasonography-guided fi ne needle biopsy with a new core biopsy needle device in patients with gastric subepithelial tumors. Medicine 2015; 94 : 1 – 7.
8. Dumonceau JM. Indications, results, and clinical impact of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2011; 43: 897-912
9. Brugge WR et al. Diagnosis of pancreatic cystic neoplasms: a report of the cooperative pancreatic cyst study. Gastroenterology 2004;126:1330-1336
10. van der Waaij LA. Cyst fluid analysis in the differential diagnosis of pancreatic cystic lesions: a pooled analysis. Gastrointest Endosc 2005;62:383-389
11. Nakai Y et al. Diagnosis of pancreatic cysts: EUS-guided, through-the-needle confocal laser-induced endomicroscopy and cystoscopy trial: DETECT study. Gastrointest. Endosc. 2015; 81 : 1204 – 14
12. Tsujino T. EUS-guided through-the-needle dual imaging with confocal laser-induced endomicroscopy (NCLE) and cystoscopy in pancreatic cysts: Correlation with gold-standard surgical pathology. Gastrointest. Endosc. 2016; 83 : 5S: AB 336
13. Wang KX et al. Assessment of morbidity and mortality associated with EUS-guided FNA: a systematic review. Gastrointest Endosc 2011; 73: 283-290
14. Varadarajulu S. Equal efficacy of endoscopic and surgical cystogastrostomy for pancreatic pseudocyst drainage in a randomized trial. Gastroenterology 2013; 145 : 583 – 90
15. Teoh AY. Systematic review comparing endoscopic, percutaneous and surgical pancreatic pseudocyst drainage. World J. Gastrointest. Endosc. 2016; 8 : 310 – 18
16. Yasuda I. Japanese multicenter experience of endoscopic necrosectomy for infected walled-off pancreatic necrosis: the JENIPaN study. Endoscopy 2013; 45:627 – 34
17. Seewald S et al. Long-term results after endoscopic drainage and necrosectomy of symptomatic pancreatic fl uid collections. Dig. Endosc. 2012; 24 :36 – 41
18. Wiersema MJ. Endosonography-guided cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc 1996; 43: 102-106
19. Vinay D et al. Endoscopic ultrasonography-guided biliary and pancreatic duct interventions. Digestive Endoscopy 2017; 29 : 472 – 485
20. Kunda R et al. EUS-guided choledochoduodenostomy for malignant distal biliary obstruction using a lumen apposing fully covered metal stent after failed ERCP. Surg. Endosc. 2016; 30 : 5002 – 8
21. Khashab MA et al. Prospective international multicenter study on endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for patients with malignant distal biliary obstruction after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Endosc. Int. Open 2016; 4 : E487 – 96
22. Horký J et al. 2-stage surgery for congenital heart defects in children with pulmonary hypertension]. Cesk Pediatr 1975; 30: 162-163
23. Hara K et al. Prospective clinical study of endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy with direct metallic stent placement using a forward-viewing echoendoscope. Endoscopy 2013; 45: 392-396
24. Will U et al. Endoscopic ultrasonography-guided drainage for patients with symptomatic οbstruction and enlargement of the pancreatic duct. World J. Gastroenterol. 2015; 21 : 13140 – 51
25. Wiersema MJ et al. Endosonography-guided celiac plexus neurolysis. Gastrointest. Endosc. 1996; 44 : 656 – 62.
26. Oh HC et al. Endoscopic ultrasonography-guided ethanol lavage with paclitaxel injection treats patients with pancreatic cysts. Gastroenterology 2011; 140 :172 – 9
27. Paik WH et al. Safety and efficacy of EUS-guided ethanol ablation for treating small solid pancreatic neoplasm. Medicine (Baltimore) 2016; 95 : e2538
28. Oh HC et al. New treatment for cystic tumors of the pancreas: EUS-guided ethanol lavage with paclitaxel injection. Gastrointest. Endosc. 2008; 67 : 636 – 42
29. Chang KJ et al. Phase I clinicalvtrial of allogeneic mixed lymphocyte culture (cytoimplant)vdelivered by endoscopic ultrasound-guided fine needle injection in patients with advanced pancreatic carcinoma. Cancer 2000; 88 : 1325 – 35
30. Herman JM et al. Randomized phase III multi-institutional study of TNFerade biologic with fl uorouracil and radiotherapy for locally advanced pancreatic cancer: final results. J. Clin. Oncol. 2013; 31 : 886 – 94
31. Hecht JR et al. A phase I/II trial of intratumoral endoscopic ultrasound injection of ONYX-015 with intravenous gemcitabine in unresectable pancreatic carcinoma. Clin. Cancer Res. 2003; 9 : 555 – 61
32. Endo H et al. Phase I trial of preoperative intratumoral injection of immature dendritic cells and OK-432 for resectable pancreatic cancer patients. J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2012; 19 : 465 – 75
33. Pai M et al. Endoscopic ultrasound guided radiofrequency ablation, for pancreatic cystic neoplasms and neuroendocrine tumors. World J. Gastrointest. Surg. 2015;7 : 52 – 9
34. Arcidiacono PG et al. Feasibility and safety of EUS-guided cryothermal ablation in patients with locally advanced pancreatic cancer. Gastrointest. Endosc. 2012; 76 :1142 – 51
35. Choi JH et al. Initial human experience of endoscopic ultrasound-guided photodynamic therapy with a novel photosensitizer and a fl exible laser-light catheter. Endoscopy 2015; 47 : 1035 – 8
36. Maier W et al. Endoscopic ultrasound-guided brachytherapy of head and neck tumours. A new procedure for controlled application. J. Laryngol. Otol. 1999; 113: 41 – 8
37. Lah JJ et al. EUS-guided brachytherapy. Gastrointest. Endosc. 2005; 62: 805 – 8
38. Sun S et al. EUS-guided interstitial brachytherapy of the pancreas: a feasibility study. Gastrointest. Endosc. 2005; 62: 775 – 9
39. Jin Z et al. Endoscopic ultrasonography-guided interstitial implantation of iodine 125 seeds combined with chemotherapy in the treatment of unresectable pancreatic carcinoma: a prospective pilot study. Endoscopy 2008; 40: 314 – 20
40. Romero-Castro R. EUS-guided injection of cyanoacrylate in perforating feeding veins in gastric varices: results in 5 cases. Gastrointest Endosc 2007; 66: 402-407
41. Binmoeller KF et al. EUS-guided transesophageal treatment of gastric fundal varices with combined coiling and cyanoacrylate glue injection (with videos). Gastrointest Endosc 2011; 74: 1019-1025
42. Romero-Castro R et al. EUS-guided coil versus cyanoacrylate therapy for the treatment of gastric varices: a multicenter study (with videos). Gastrointest Endosc 2013; 78: 711-721
43. Fujii-Lau LL et al. Novel techniques for gastric variceal obliteration. Dig Endosc 2015; 27: 189-196
44. Magno P et al. EUS-guided angiography: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the vascular system. Gastrointest Endosc 2007; 66: 587-591
45. Levy MJ et al. Endoscopic ultrasound (EUS)-guided angiotherapy of refractory gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2008; 103: 352-359
46. Bokun T et al. EUS-Guided Vascular Procedures: A Literature Gastroenterol Res Pract 2013; 2013

τελευταίες ενημερώσεις: